医保卡制度漏洞将被封堵

  • 日期:07-09
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医疗保险卡系统漏洞将被阻止

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河北省药房的房间里摆满了各种商品,如核桃,大枣,日用品等。

法治周末记者宋媛媛

例(征求意见稿)》,标志着即将出台的关于第一医疗保险基金监管的规定。值得注意的是,咨询草案的草案第一次明确规定了被保险人的个人义务,包括购买医疗保险有效凭证,购买药品和主动提交检查,而不是租赁(借用)医疗保险。有效的凭证给他人。不得伪造变更证书来诈骗医疗保障基金。

近年来,国内医疗保险欺诈案件很多,仅2018年就报告了很多案件。 2018年1月,新华社揭露了安徽中医药大学第三附属医院的医务人员和检查部门相互配合,故意欺骗国家医疗保险基金。一个月后,四川通报了“11.28”系列诈骗保险基金案件,11家民营医院骗取国家医疗保险基金5400多万元,59人被刑事拘留,21人被捕,77人被转移起诉。

2018年5月,国家医疗保险局正式成立。此后,为了阻止医疗保险基金的“战斗和漏水”,国家医疗保险局和多部委联合发起了一项打击欺诈性医疗保险基金的专项行动。

2月28日,国家健康保险局发布《2018年医疗保障事业发展统计快报》,显示从2018年下半年到今年年初,国家医疗保险局公布了多起欺诈性诈骗案。截至2018年底,医疗保险基金总额收回10.08亿元。

在一些地方,药店已经变成超市,并且有购买洗发水,按摩器具,粮油,食品和其他非医疗产品的现象。虽然很多省市和人文部门大力整顿医疗保险卡套现象,但由于缺乏统一的非药品标准,可以纳入购买医疗保险卡,再加上执法依据不足,过度惩罚和其他因素,欺诈欺诈,设置刷这种行为已成为一个已经反复治愈的痢疾,它隐藏着医疗保险基金安全的隐患。

反复禁止医疗保险卡盗版

“药店可以买到各种食品和日常用品,比超市贵。”河北省某市退休工人王平(化名)告诉法律周末记者,食品和饮料日用品他家附近的药店应该是完整的,但这些药店不提供相应的发票。

现年60多岁的王萍身体健康,很少吃药。医疗保险卡个人账户上的钱已经保存,但不能提取。在第一年和新的一年里,王萍去了这些医疗保险指定药店囤积一些坚果和糖果。

4月20日下午5点,法治周末记者跟随王平到医疗保险指定药房。因为他熟悉店员,王平告诉店员买零食,然后被带进了药房。

法治周末记者跟随王平到了不到10平方米的房间,窗户被厚厚的窗帘覆盖着。店员打开灯,记者看到房间里摆满了各种商品,如核桃,大枣和日用品。

王萍拿了一袋坚果,一袋莲子,然后在药店买了一袋板蓝根和一包冷颗粒。药房发出的提单显示,这两袋小食品(约100元)已成为9包冷颗粒(中药)。

药房“金屋”还是一个案例吗?随后,记者走访了市区另一家标有“固定医疗保险”的药房。

走进药房,我看到货架上,除了药品外,货架一楼的卫生间放有卫生纸和干蘑菇。

当记者要求购买这些产品时,店员说不仅这些,还有大米和花生油,但价格可能比超市贵。

“当你来的时候,这不对。我们之前有很多小吃。”随后,记者利用借来的医疗保险卡结算账单。在结账时,店员打开收银台旁边的小柜子。 “有面具,bb霜,防晒霜,或不。”

当记者有些疑惑时,店员立即解释说食物和用品是用积分兑换的。成为药房会员后,您可以购买产品积分并在有一定金额时兑换。

然而,记者注意到,费用清单显示,82元防晒霜甚至是同一袋48元大米,细节被标注为中草药。

随后,记者走访了该地区的几家药店,是否使用医疗保险卡购买食品和日用品。情况略有不同。 “我们只在柜台和货架上出售商品。”记者注意到,一些连锁药店对于是否可以使用医疗保险卡购买食品和日用品更加谨慎。

健康保险基金普遍闲置

“目前,除北京和天津外,其他地区的医疗保险个人账户余额不能取出。只有在医疗保险的情况下才可以取出。因此,一些药店已经瞄准了这笔钱。”法治周末记者咨询了当地医疗保险局工作人员张耀辉(化名),得到了这样的答复。

“检查医疗保险后,要求药店非法兑现,串药,卖食品或日用品,医疗保险监管部门立即给予他们警告和处罚。”张耀辉说。

2018年12月,国家健康保险局发布了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(以下简称《暂行办法》)。《暂行办法》明确指出,盗窃医疗保险身份证明,为被保险人员购买现金或购买营养品,化妆品和日用品等非医疗用品是欺诈性和欺骗性行为。

与此同时,《暂行办法》还澄清了涉及定点医疗机构及其员工,指定零售药店及其员工,投保人员和医疗保障机构工作人员的欺诈性诈骗。协调区域医疗保障部门可以按照一定比例的欺诈性欺诈保险奖励合格的举报人,最高金额不超过10万元,原则上非现金支付。

“与销售非法商品的药店相比,被保险人的监管相对宽松。”中国人民大学教授董克告诉法治周末记者,“因为这是他们自己的钱,一些被保险人是更愿意打折或购买其他食品和日用品。但我不知道,这实际上是一时的贪婪,而且是别人的速度。损害仍然是被保险人的利益。“

但是,医疗保险卡的个人账户一直限制了员工自由控制账户资金的便利性,特别是年轻员工账户的余额,事实是空闲。 2016年,浙江省职工医疗保险个人账户收入为229亿元,支出为183亿元。全年余额46亿元,累计余额360亿元。

根据现行规定,生活中的其他费用无法实现。同时,大多数地方不能用于其他家庭成员看药,购买药品,并弥补家庭开支的不足。另外,看医生看医生,购买药品还实行定点和药物限制制度,选择不充分,在一定程度上形成垄断壁垒,比如一些定点药店比非药店更贵-固定。

根据董克的介绍,互助原则与汇集账户是不同的。个人账户主要用于个人日常购买药品和诊疗的一般支出,并遵循“超支,偿还其余,自救”的原则,即个人账户后用完了,它不会启动统一的基金支付,然后个人就会支付药费。建立个人账户的初衷是支付住院费用以外发生的医疗费用,体现了保障政策的利益特点,简化了报销程序。但是,药店药店购买的其他商品不仅普遍高于超市价格,而且还有很大的隐患。

统一全国各地的标准

据了解,医疗保险卡已成为“购物卡”。这种现象已存在多年。虽然在过去两年中,很多地方都大力纠正了医疗保险卡套现象,一些地方医疗保险卡套已经受到一定程度的压制。但在许多地方,欺诈性骗局,设置等仍然难以治愈。

“如果说个人账户是流沙,那么医疗保险统筹基金就可以说是洪水。”中国人民大学公共管理学院教授李震告诉“法律周末”记者近年来,随着医疗费用的不断增加,一些协调区域出现了当前的逆差,多年来甚至出现了累积的赤字。

2月28日,国家医疗保险局发布了《2018年医疗保障事业发展统计快报》。截至2018年底,中国参加医疗保险的人数为13.4亿,累计资金余额为2.3万亿元。但是,医疗保险支出的增长率仍然高于收入增长率近三个百分点,医疗保险基金面临更大的可持续压力。

“欺诈集资基金的行为一直存在。但是,在医疗保险基金面临越来越大的压力的情况下,骗取集资基金的问题变得越来越突出。”李震说,根据他的理解,甚至有些地方欺诈性地骗取了资金。至少10%的年度医疗保险支出,严重危害医疗保险基金的安全。

“目前,主要涉及医疗保险基金监管的主要问题主要是'人'和'权'。”李震说,由于信息不对称,技术壁垒等原因,医疗保险监管人员不仅需要掌握医疗专业知识,还需要有管理,经济,财务等专业技能。

李震还表示,医疗保险部门作为第三方角色,需要更多的动力,应该配备适当的激励措施,否则将难以留住专业人才。此外,过去,医疗保险监管部门只是通过拒绝支付,终止协议等方式查封骗子,并将个案严重转移到公安机关,往往难以形成威慑力。

最近的征求意见稿草案是从顶层设计建立和完善国家层面的相关法律法规,统一地方标准,并阻止医疗保险卡套系统漏洞。

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